關(guān)于科學(xué)推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革 有效提升醫(yī)保基金使用效率的建議
醫(yī)保付費(fèi)方式改革是加強(qiáng)基本醫(yī)保管理，促進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革具有重要的意義。根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）要求，我省重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，并依照國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）要求，全省已經(jīng)全面開(kāi)始推行疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）和病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）兩種付費(fèi)方式（以下簡(jiǎn)稱(chēng)DRG/DIP付費(fèi)方式）。但是，由于實(shí)施缺乏系統(tǒng)性和科學(xué)性，導(dǎo)致在推進(jìn)過(guò)程中出現(xiàn)了諸多問(wèn)題，影響了DRG/DIP付費(fèi)方式的運(yùn)行效果，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)保付費(fèi)方式改革的順利實(shí)施。
一、存在問(wèn)題
從目前情況看，實(shí)施（或試運(yùn)行）DRG/DIP付費(fèi)方式后，醫(yī)保付費(fèi)用以充分保障參保人員權(quán)益和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等作用尚未得到有效發(fā)揮，相對(duì)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面反映出的問(wèn)題較為集中，主要問(wèn)題：
1.在已經(jīng)實(shí)施（或試運(yùn)行）DRG/DIP付費(fèi)方式的地區(qū)中，除了省本級(jí)醫(yī)保及哈爾濱市外，其他地區(qū)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映，付費(fèi)結(jié)果不能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的醫(yī)療資源消耗得到補(bǔ)償，有超過(guò)70%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)保付費(fèi)結(jié)果在不同程度上影響了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)。
2.多地醫(yī)保部門(mén)不向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋病例分組付費(fèi)的詳細(xì)信息，導(dǎo)致醫(yī)保付費(fèi)與醫(yī)療信息沒(méi)有實(shí)現(xiàn)透明對(duì)接，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法對(duì)自身問(wèn)題進(jìn)行準(zhǔn)確剖析，不能及時(shí)有效地糾正錯(cuò)誤或彌補(bǔ)不足。
3.臨床醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到DRG/DIP付費(fèi)方式改革對(duì)于規(guī)范醫(yī)療行為的影響，對(duì)問(wèn)題顯得無(wú)所適從，在一定程度上干擾了臨床工作，并且也有部分醫(yī)務(wù)人員盲目追求付費(fèi)效果，導(dǎo)致發(fā)生違規(guī)行為。
4.醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)內(nèi)容復(fù)雜，數(shù)據(jù)質(zhì)量要求高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因在正確填寫(xiě)醫(yī)保結(jié)算清單上存在不足，導(dǎo)致因疾病分組錯(cuò)誤產(chǎn)生醫(yī)保費(fèi)用損失或被動(dòng)違規(guī)情況時(shí)有發(fā)生。
以上問(wèn)題，致使在推進(jìn)DRG/DIP醫(yī)保付費(fèi)方式的過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性不高，甚至在一定程度上出現(xiàn)了抵觸情緒。同時(shí)，出現(xiàn)一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因擔(dān)心醫(yī)保付費(fèi)不能補(bǔ)償消耗而對(duì)收治醫(yī)保病人進(jìn)行推諉的情況。
二、原因分析
產(chǎn)生上述問(wèn)題的主要原因有：
1.實(shí)施工作缺乏頂層設(shè)計(jì)。主要的核心要素管理與調(diào)整機(jī)制、健全績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制以及多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制不健全。
2.準(zhǔn)備工作不充分。實(shí)施過(guò)程中過(guò)渡（試運(yùn)行）階段不足或根本缺失。對(duì)實(shí)施細(xì)節(jié)不重視，過(guò)分依賴歷史數(shù)據(jù)，沒(méi)有對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)分析、歸納和整理的過(guò)程，導(dǎo)致歷史數(shù)據(jù)中錯(cuò)誤的信息被采用，形成不切合實(shí)際的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)配套措施不全，不能有效彌補(bǔ)DRG/DIP醫(yī)保付費(fèi)方式自身存在的付費(fèi)分組的局限性。
3.能力建設(shè)不足。醫(yī)保部門(mén)作為實(shí)施主體，對(duì)付費(fèi)方式改革相關(guān)政策規(guī)則上理解不透，思路不清，方法呆板機(jī)械、簡(jiǎn)單粗暴，不能正確引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保付費(fèi)政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保支付方式改革相關(guān)政策掌握不準(zhǔn)確，未進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性，以適應(yīng)醫(yī)保支付方式的變化。
4.人才儲(chǔ)備不足。針對(duì)DRG/DIP醫(yī)保付費(fèi)方式的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)要推進(jìn)的編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制建設(shè)等方面的人才極其缺乏。
三、建議
從以上DRG/DIP醫(yī)保付費(fèi)方式實(shí)施存在主要問(wèn)題的原因分析中可以看出，當(dāng)前核心的問(wèn)題是沒(méi)有采用科學(xué)的方法穩(wěn)定有序推進(jìn)，因此為保證今后DRG/DIP醫(yī)保付費(fèi)方式的正確實(shí)施，建議如下：
1.根據(jù)進(jìn)展程度不同合理設(shè)計(jì)實(shí)施方案。對(duì)于尚未開(kāi)始實(shí)施的地區(qū)，醫(yī)保部門(mén)要做好頂層設(shè)計(jì)，建立健全相關(guān)運(yùn)行機(jī)制，到已經(jīng)實(shí)施的地區(qū)吸取經(jīng)驗(yàn)；實(shí)施前要做好充分準(zhǔn)備，特別是本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)協(xié)同改革相關(guān)工作的人才儲(chǔ)備情況，為實(shí)施工作打好基礎(chǔ)。對(duì)于處在試運(yùn)行階段的地區(qū)，要以臨床為主，將臨床病歷信息與醫(yī)保付費(fèi)分組進(jìn)行對(duì)照檢視，充分暴露問(wèn)題，并對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行研討，找到合理的應(yīng)對(duì)措施。對(duì)于已經(jīng)正式實(shí)施運(yùn)行的地區(qū)，除了進(jìn)一步完善相關(guān)運(yùn)行機(jī)制外，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)前存在的問(wèn)題，重點(diǎn)針對(duì)“未入組”病例，通過(guò)“多方參與評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制”進(jìn)行研討，并根據(jù)不同情況采用信息調(diào)整、納入配套支付政策等方式解決問(wèn)題。
2.強(qiáng)化對(duì)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定的管理。對(duì)于原定標(biāo)準(zhǔn)異常的付費(fèi)分組，要對(duì)相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行重新研判，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療消耗，及時(shí)調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；必要時(shí)考慮付費(fèi)分組“破冰”,根據(jù)實(shí)際需要，補(bǔ)充和完善付費(fèi)分組，使醫(yī)保付費(fèi)方式更多地符合臨床需求。
3.進(jìn)一步加強(qiáng)能力建設(shè)。醫(yī)保部門(mén)對(duì)政策規(guī)則要掌握準(zhǔn)確、執(zhí)行規(guī)范，能夠正確引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保付費(fèi)方式改革工作扎實(shí)推進(jìn)。醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同對(duì)相關(guān)工作的人才儲(chǔ)備負(fù)責(zé)，當(dāng)前要著重對(duì)病歷質(zhì)控人才、編碼人才的培養(yǎng)，以保證相關(guān)基礎(chǔ)工作能夠高質(zhì)量完成。
4.鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大對(duì)醫(yī)保付費(fèi)支付政策的宣傳力度，并從醫(yī)保付費(fèi)角度進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
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